Лучевая диагностика ороантральных и ороназальных дефектов: виды, признаки и клиническое значение
Ороантральные и ороназальные дефекты представляют собой патологические сообщения между полостью рта и соседними анатомическими пространствами - верхнечелюстной пазухой либо полостью носа. Они возникают при разрушении костной ткани и мягкотканных структур, которые в норме разделяют эти области. Такие осложнения требуют своевременной диагностики, поскольку через сформировавшийся канал в синус или носовую полость могут проникать слюна, пищевые частицы и микроорганизмы.
В клинической практике важно разграничивать понятия "сообщение" и "фистула". Ороантральное или ороназальное сообщение - это патологически сформированный канал между двумя полостями, который может существовать остро, например после удаления зуба. Фистула же представляет собой стойкий эпителизированный ход. Если сообщение не закрывается самостоятельно, остается инфицированным или лечится с осложнениями, его стенки постепенно покрываются эпителием. Процесс сопровождается разрастанием грануляционной ткани, уменьшением просвета канала и продвижением эпителия со стороны десны.
К основным вариантам относят ороантральное сообщение и ороантральную фистулу. В первом случае полость рта соединяется с верхнечелюстным синусом через дефект костного дна пазухи. Ороназальное сообщение формируется при нарушении границы между ротовой и носовой полостями. Подробное описание анатомических особенностей и возможностей визуализации представлено в материале о лучевой диагностике ороантральных и ороназальных дефектов.
Наиболее часто подобные осложнения возникают после удаления зубов верхней челюсти - по разным данным, на эту причину приходится более 90% случаев. Риск особенно высок при удалении моляров и премоляров, корни которых расположены в непосредственной близости от дна верхнечелюстной пазухи. Дополнительными факторами могут стать хронические заболевания синуса, травматические повреждения, потеря или смещение имплантата в боковом отделе верхней челюсти. Реже дефекты формируются при тяжелом течении пародонтита, эндодонто-пародонтальных поражениях и выраженной атрофии альвеолярного отростка.
С клинической точки зрения важны размер дефекта, его локализация, длительность существования и состояние окружающих тканей. Небольшое свежее сообщение иногда закрывается самостоятельно при отсутствии инфекции и сохранении кровяного сгустка. Более крупные дефекты, напротив, могут сопровождаться болью, неприятным запахом, выделением жидкости из носа при полоскании рта, нарушением заживления лунки и симптомами одонтогенного гайморита.
Возможности лучевой диагностики
Основным методом обследования при подозрении на патологическое сообщение считается конусно-лучевая компьютерная томография. КЛКТ позволяет определить точное положение дефекта, его протяженность и связь с корнями зубов, имплантатами, стенками синуса и носовой полости. Особенно информативна КЛКТ верхней челюсти при ороантральном сообщении, поскольку исследование дает возможность оценить не только костный канал, но и состояние слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи.
На томограммах ороантральное сообщение выглядит как нарушение целостности кортикальной пластинки дна синуса. В просвете дефекта могут определяться воздух, мягкотканное содержимое, инородный материал или фрагменты корня. Если осложнение возникло после неполного удаления зуба, в пазухе иногда визуализируется корень с остатками пломбировочного материала. Дополнительно оцениваются утолщение слизистой, уровень жидкости, полиповидные изменения и признаки воспалительного процесса.
При длительно существующей фистуле костный канал может иметь более четкие кортикальные края. На его протяжении часто определяется мягкотканный компонент, который частично или полностью заполняет просвет. Однако эти признаки нельзя считать абсолютно надежными: плотная грануляционная ткань способна имитировать закрытый канал, хотя при функциональной пробе воздух продолжает проходить изо рта в синус.
Именно поэтому диагностика ороантрального сообщения не должна основываться только на данных снимка. Рентгенолог оценивает морфологические признаки и описывает вероятный характер дефекта, но окончательное решение принимает врач после осмотра пациента, анализа анамнеза и проведения клинических проб. Продолжительность существования канала, наличие выделений, состояние лунки и симптомы со стороны пазухи имеют не меньшее значение, чем его размер на КЛКТ.
Ороназальные дефекты
Диагностика ороназального сообщения также требует комплексного подхода. На КЛКТ выявляют нарушение целостности твердого нёба, альвеолярного отростка или других костных структур, отделяющих полость рта от носа. В зависимости от причины дефект может располагаться в переднем или боковом отделе верхней челюсти, иметь округлую, щелевидную либо неправильную форму.
Ороназальные сообщения встречаются при травмах, хирургических вмешательствах, удалении ретинированных зубов, опухолевых процессах, врожденных расщелинах и тяжелых воспалительных заболеваниях. При их оценке важно определить не только костную границу, но и состояние слизистой носа, наличие инородных тел, сообщения с околоносовыми пазухами и признаки вторичного инфицирования.
Все виды ороантральных и ороназальных дефектов условно можно разделить по происхождению на послеоперационные и постэкстракционные, травматические, воспалительные, имплантационные, опухолевые и врожденные. По срокам формирования выделяют свежие сообщения и хронические фистулы, а по морфологии - небольшие точечные дефекты, щелевидные каналы и обширные сквозные разрушения костной ткани.
При составлении заключения желательно указывать точную сторону поражения, локализацию, размеры дефекта, состояние его краев, содержимое канала и изменения в прилежащих пазухах. Отдельно следует описывать инородные фрагменты, перфорацию слизистой и признаки синусита. Такая информация помогает челюстно-лицевому хирургу выбрать тактику закрытия сообщения и определить необходимость предварительного лечения верхнечелюстной пазухи.
Таким образом, рентгенологическая картина позволяет установить факт костного дефекта и предположить его давность, но не всегда дает возможность надежно отличить свежее соустье от сформированной фистулы. Для точной диагностики необходимы сопоставление данных КЛКТ с клиническими проявлениями и учет времени, прошедшего после удаления зуба, травмы или операции. Комплексный подход снижает риск пропустить хроническое сообщение и помогает предупредить развитие одонтогенного синусита. Дополнительные клинические и рентгенологические критерии рассмотрены в публикации о диагностике ороантральных и ороназальных сообщений.
